Topuk ağrısı yaygındır ve sıklıkla patoloji kaynağıdır. Uygun tanısal öykü alımı ve fizik muayene, doğru tanıya katkıda bulunacaktır. Plantar topuk ağrısı yetişkinlerin -15'inde görülür. Plantar fasiit, özellikle sporla aktif kişiler arasında topuk ağrısının yaygın bir nedenidir. Belirtiler, bir çıkıntının varlığına veya yokluğuna bağlı olarak ortaya çıktığı için, "plantar fasiit" terimi uzun süredir kullanılmıştır. Ancak, kalkaneal çıkıntının radyografik varlığı nedeniyle "topuk çıkıntısı sendromu" terimi kullanılmıştır. Terminoloji tartışmasından bağımsız olarak, kalkaneal plantar fasya boyunca ağrı iyi bilinir ve tanı kısadır.
Tanım: Topuk ağrısı yaygındır ve sıklıkla patoloji kaynağıdır. Uygun tanısal öykü alımı ve fizik muayene, doğru tanıya katkıda bulunacaktır. Plantar topuk ağrısı yetişkinlerin -15'inde görülür. Plantar fasiit, özellikle sporla aktif kişiler arasında topuk ağrısının yaygın bir nedenidir. Belirtiler, bir çıkıntının varlığına veya yokluğuna bağlı olarak ortaya çıktığı için, "plantar fasiit" terimi uzun süredir kullanılmıştır. Ancak, kalkaneal çıkıntının radyografik varlığı nedeniyle "topuk çıkıntısı sendromu" terimi kullanılmıştır. Terminoloji tartışmasından bağımsız olarak, kalkaneal plantar fasya boyunca ağrı iyi bilinir ve tanı kısadır.
Plantar fasiit, tüm ortopedi kliniklerinin %1'ini oluşturur. ABD'de yılda bir milyondan fazla hastanın tedavi aradığı tahmin edilmektedir. Bozukluk, bir ömür boyunca yetişkinlerin -15'inde görüldü. Ordu personeli ve sportif aktif bireylerde nispeten sık rastlanır. Topuk ağrısı, artritik, nörolojik, travmatik veya diğer sistemik durumlar nedeniyle ortaya çıkar. Topuk ağrısının en yaygın nedeni plantar fasyanın mekanik stres ve mikrotravmasıdır. Biyomekanik etyoloji genellikle rüzgar gülü mekanizması ve plantar fasya gerilmesi ile açıklanır. Medial plantar sinir ve lateral plantar sinirin dalının sıkışması önemli bir faktör olabilir. Plantar fasiit için bildirilen risk faktörleri ayakta çalışma günü ve büyük vücut kitle indeksidir (>30 kg/m2). Aşırı ayak pronasyonu, aşırı koşu, yüksek kemer, bacak uzunluğu farkı, hareketsiz yaşam tarzı ve Aşil tendonunun sıkılığı da plantar fasiit risk faktörüdür.
Plantar fasiit tanısı, hasta ağrı öyküsü, bilinen risk faktörleri ve fizik muayene temelinde yapılır. Hastaların çoğu genellikle ağırlık taşıma başlatılırken plantar topuk ağrısı yaşar, ister sabahları kalkarken ister uzun süreli dinlenme sonrasında. Medial plantar kalkaneal bölgenin palpasyonu keskin bir topuk ağrısını tetikler. Pasif ayak bileği dorsifleksiyonu ve ayak parmağı dorsifleksiyonu da medial topuk bölgesinde rahatsızlık veya ağrıya neden olur. Ağrının yukarıda belirtilenden farklı bir yönü varsa, doktor diğer farklı tanıları düşünmelidir. Ağrının meydana geldiği zaman, hassasiyetin yeri, ağrı karakteri, mevcut ayakkabı giyimi, iş ve sporlardaki aktivite seviyesi ve travma öyküsü belirlenmelidir. Tedaviler: Hastaların ?-95'inde ağrı, dinlenme, germe, tabanlık, germe, antiinflamatuar ilaç, enjeksiyon ve gece ateli gibi konservatif tedavilerle hafifler. Ancak, ağrının hafiflemesi 6 aydan birkaç yıla kadar çok uzun sürebilir. Bu nedenle, uzun süreli plantar fasiitte ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT) önerilebilir. Son zamanlarda, trombosit açısından zengin plazma (PRP) ve kök hücre tedavisi plantar fasiit tedavisi için denendi. Plantar fasyanın total veya kısmi cerrahi serbestleştirilmesi, tüm tedavi başarısız olduğunda son seçenek olabilir.
Topuk ağrısı sendromu (HPS) için çeşitli terapiler uygulanabilir. Daha önceki çalışmaların konservatif tedavinin etkinliğini değerlendiren yetersiz yüksek kaliteli kanıtlara sahip olmasına rağmen, kontrollü çalışmalar son zamanlarda tanıtılmaktadır. Semptomların ilk 6 haftası içinde konservatif tedavi başlatılması, topuk ağrısı sendromundan iyileşmeyi hızlandırmak için genel olarak kabul edilir. Konservatif tedavi ile 6 ila 10 ay süren ? başarılı sonuçlar elde edilir. Bu nedenle, çoğu çalışma konservatif tedavinin topuk ağrısı sendromunda ilk tedavi seçeneği olarak önerilmektedir.
Birçok çalışma, plantar fasya germe egzersizlerinin topuk ağrısı sendromu tedavisine dahil edilmesi gerektiğini önermiştir. Porter ve arkadaşları, Aşil tendonu germe egzersizinin etkisini analiz etmek için prospektif bir çalışma yürüttü. Rastgele 94 hasta iki gruba ayrıldı (sürekli Aşil tendonu germe ile aralıklı germe). Bu çalışmadaki veriler, sürekli (günde 3 kez, 3 dakika) ve aralıklı (günde iki kez, her biri 20 saniye süren beş set) Aşil tendonu germe egzersizlerinin topuk ağrısı sendromunu tedavi etmede etkili olduğunu öne sürdü. Ancak, bazı karşıt görüşler de sunuldu. Aşil tendonu germe ve plantar fasya germe arasındaki etki farkı, DiGiovanni ve arkadaşları tarafından incelendi. İlk çalışmalarında, hastalar A grubu (plantar fasya germe programı) ve B grubu (Aşil tendonu germe programı) olarak ikiye ayrıldı. Grup A, günde 3 kez, 10 tekrar, 10 saniye tutarak plantar fasya germe yaptı. Grup B ise, günde 3 kez, 10 tekrar, 1 saniye tutarak Aşil germe yaptı. 8 hafta süren takip sonrasında, grup A sabahları ağrıda önemli düzeyde iyileşme gösterdi. Ağrı, aktivite kısıtlaması ve hasta memnuniyeti açısından olumlu yanıtların yüzdesi grup A'da daha üstündü. 2 yıl süren takip sonucunda, iki grup arasında anlamlı fark yoktu; ancak, plantar fasya germe değeri Aşil tendonu germeye göre üstündü. Radford ve arkadaşları, topuk ağrısı sendromu olan 92 katılımcı üzerinde çalıştı. Hastalara tedavi A (her gün 5 dakika Aşil germe ve 2 hafta boyunca haftada iki kez 3 dakika şam ultrason) ve tedavi B (2 hafta boyunca haftada iki kez 3 dakika şam ultrason) uygulandı. Tedavi A ve B arasında fark yoktu. Takip süresi sadece 2 hafta olduğu için, daha uzun süreli tedavinin ağrıyı ve sonuçları iyileştirip iyileştirmediği belirsizdir.
Yukarıda bahsedildiği gibi, DiGiovanni'nin çalışması, kısa vadeli iyileşme için Aşil tendonu germe yerine plantar fasya spesifik germe önerdi. Ancak, topuk ağrısı sendromu için plan yapmak üzere kontrollü çalışmalar gereklidir.
Topuk ağrısı sendromunu tedavi etmek için topuk bardakları ve kemer desteği gibi farklı türlerde ortezler kullanıldı. Hem prefabrik hem de özel yapılmış ortezler sunuldu. Ayak deformitesinin düzeltilmesi ve kemer desteği ile yastıklamayı etkileyebilirler. Ortotiklerin etkisini değerlendiren birçok çalışma bildirildi. Lynch ve arkadaşları, plantar fasiitli üç tür konservatif tedavinin bireysel etkinliğini karşılaştırmak için bir çalışma yürüttü. Yüz üç hasta rastgele tedavi kategorilerine ayrıldı: NSAID ve kortikosteroid enjeksiyonu, yastıklamalı viskoelastik topuk bardağı ve özelleştirilmiş ortezlerle takip edilen başlangıç düşük Dye bantlamasıyla mekanik tedavi. Bu çalışma, mekanik tedavinin diğer tedavilere göre daha etkili ağrı kesici sağladığını bildirdi. Pfeffer ve ark. topuk ağrısı sendromunda konservatif tedaviyi karşılaştıran çok merkezli bir çalışma yaptı. Beş tedavi grubuna 236 hastayı rastgele yönlendirdiler: sadece germe, silikon topuk pedi, keçe pedi, kauçuk topuk bardağı veya özel polipropilen ortopedik cihaz. Dört grup, aynı zamanda Aşil tendonu ve plantar fasya germe aldı. Bu çalışmada, 8 hafta süren takip sonrasında prefabrik iç tabanlık ve germe kombinasyonu olan grup en çok iyileşen semptomları gösterdi. Landorf ve ark. ayak ortezlerinin değerlendirmesine yönelik en uzun vadeli, kapsamlı klinik çalışmayı yaptı. Bu çalışmaya dahil edilen 135 hastayı rastgele bir sahte ortez (yumuşak, ince köpük), prefabrik bir ortez (sert köpük) veya özelleştirilmiş bir ortez (yarı sert plastik) alacak şekilde ayırdılar. 3 ay süren takip sonrasında, ağrı ve işlev prefabrik ve özelleştirilmiş ortez grubunda iyileşti; ancak, sadece işlevsel etki anlamlıydı. 12 ay süren takip sonrasında, gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu. Ayak ortezlerinin ağrı ve işlevde kısa vadeli faydalar sağladığını, ancak uzun vadeli ağrı ve işlevsel etkisi olmadığını sonuçladılar. Önceki çalışmaların özeti olarak, ayak ortezlerinin kısa süreli kullanımı topuk ağrısı sendromunun uygun bir tedavisidir, ancak özel yapılmış ortezlere göre prefabrik ortezlerin üstün bir etkisi yoktur.
Gece atel kullanımı, ayak bileğini uyku sırasında dorsifleksiyon pozisyonunda tutarak plantar fasya ve Aşil tendonunun kontraktürünü önler. Batt ve arkadaşları, gece ateli kullanımını inceleyen 33 hastayla bir çalışma gerçekleştirdi. Kontrol grubu ViscoHeel yumuşak topuk yastığı kullandı, antiinflamatuar ilaç aldı ve Aşil tendonu germe egzersizleri yaptı. Gece ateli kullanan grup ise aynı yöntemi izledi ve uyku sırasında özel bir ayak bileği-ayak ortezı taktı. Sonuç olarak, gece ateli kullanımının anlamlı ölçüde daha etkili olduğu görüldü.Topuk yastığı ile birlikte kullanıldığında, topuk yastığı, germe, ilaç ve gece ateli kombinasyonunun önerilen bir yöntem olduğu belirtildi. Roos ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, ayak ortezleri ve gece atellerinin topuk ağrısı sendromu tedavisinde etkili olduğu; ancak, ayak ortezlerinin uyumu ön gece ateline göre daha yüksek olduğu bildirildi. Probe ve arkadaşları ise topuk ağrısı sendromlu 116 hastayla yapılan prospektif randomize bir çalışma rapor etti. İki gruba ayrıldılar: grup 1 (1 ay süreyle antiinflamatuar ilaç, Aşil germe egzersizleri ve ayakkabı önerileri) ve grup 2 (üstteki tedaviye 3 ay süreyle dorsifleksiyon gece ateli ekleyerek). Ancak, bu çalışmada iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Sonuç olarak, diğer konservatif tedaviler de topuk ağrısı sendromunun tedavisinde faydalı olsa da, gece ateli, birkaç ay süren konservatif tedaviye rağmen iyileşme göstermeyen hastalarda dikkate alınabilecek bir yöntemdir. Yürüyerek alçı ile immobilizasyon uygulamasına dair kontrollü çalışmalardan bildirim bulunmamakla birlikte, geriye dönük bir çalışma tatmin edici sonuçlar bildirmiştir.
Nonsteroidal antiinflamatuar oral ilaçlar, topuk ağrısı sendromu tedavisi de dahil olmak üzere ortopedi kliniklerinde yaygın olarak kullanılmasına rağmen, terapötik etkinin güvenilir kanıtı yetersizdir. Donley ve arkadaşları, NSAID grubunun plasebo grubu ile karşılaştırıldığında avantajını değerlendirdi. Her iki gruba da viskoelastik topuk bardakları, gece ateli veya Aşil germe egzersizleri eklendi. Ancak, iki grup arasında istatistiksel bir fark bulunmamıştır.
Bu bilgilere dayanarak, topuk ağrısı sendromunun tedavisinde gece ateli kullanımının etkili olduğu görülmektedir. Farklı tedavi yöntemlerinin bir arada uygulanması, hastaların tedavi sürecinde daha iyi sonuçlar elde etmelerine yardımcı olabilir. Bununla birlikte, gece ateli ve diğer konservatif tedavilere rağmen, topuk ağrısı sendromunun tedavisinde nonsteroidal antiinflamatuar oral ilaçların etkinliği konusunda yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Topuk ağrısı sendromu tedavisinde daha etkili sonuçlar elde etmek için, hastaların yaşam tarzı değişiklikleri ve ayak sağlığına yönelik eğitimler alması önemlidir. Bu, hastaların uygun ayakkabı seçimi, düzenli germe egzersizleri ve uygun ayak bakımı gibi önleyici önlemleri benimsemelerine yardımcı olacaktır.
Sonuç olarak, topuk ağrısı sendromunun tedavisinde gece ateli, ayak ortezleri, Aşil germe egzersizleri ve uygun ayakkabı önerileri gibi konservatif tedavi yöntemlerinin bir kombinasyonu önerilmektedir. Ancak, her hastanın bireysel ihtiyaçları ve uyum düzeyleri dikkate alınarak tedavi planları özelleştirilmelidir. Ayrıca, bu tedavi yöntemlerinin etkinliğini artırmak ve topuk ağrısı sendromunun neden olduğu yaşam kalitesi düşüşünü en aza indirmek için daha fazla araştırma ve kanıta dayalı yaklaşımların benimsenmesi önemlidir.
Topuk ağrısı genellikle Achilles germe veya ortez gibi konservatif tedavilerle azalırken, -20'si kronik ağrı olarak devam edebilir ve ek tedavi gerektirebilir. ESWT, kronik topuk ağrısı olan hastaların tedavisinde potansiyel bir yöntem olarak kabul edilmektedir. ESWT'nin etkinliği hakkında çok sayıda çalışma olmasına rağmen, ESWT kullanımındaki değişkenler çalışmaların karşılaştırılmasını karmaşık hale getirir. Düşük yoğunluklu ESWT (enerji akış yoğunluğu <0> 0.28 mJ/mm 2) başarı oranının S.9 olduğunu ve başarı zaman noktasının 3 ay olduğunu bildirmiştir. ESWT'nin plantar fasiit tedavisindeki mekanizması net olmamakla birlikte, yazar orta- ila yüksek yoğunluktaki ESWT'nin diğer konservatif tedavilerle başarısız olan hastalar için güvenli ve uygun bir tedavi sağladığını önermektedir.
Kortikosteroid enjeksiyonu, kanıt eksikliği ve orta- ila uzun vadeli takipte zararlı olabileceği için önerilmemektedir. Crawford ve ark. kortikosteroid enjeksiyonlarının etkinliğini prospektif olarak incelemiştir. Prednisolon enjeksiyonu (25 mg) topuk ağrısını 1 ayda önemli ölçüde azaltmıştır. Ancak 3 ve 6 ayda önemli farklar gözlenmemiştir. Diğer çalışmalar da kortikosteroid enjeksiyonunun semptomları geçici olarak çözdüğünü, ancak uzun vadeli takip sonuçlarının diğer tedavilere kıyasla üstün olmadığını göstermiştir. Ayrıca, bu tedavi, enjekte edilen hastaların %2-10'unda plantar fasya yırtılmasına neden olmuştur. Bu nedenle, kortikosteroid enjeksiyonunun sadece diğer konservatif tedavilere dirençli hastalar için kullanılması önerilmektedir.
Trombosit zengin plazma (PRP) enjeksiyonu, plantar fasiit tedavisinde konservatif yöntemlerle ilgili çekici konulardan biridir. Kumar ve ark. tarafından yapılan çalışmada, en büyük (50 plantar fasiit) prospektif kohort PRP tedavisi çalışması gerçekleştirilmiştir; AOFAS skoru 60.6'dan 81.9'a yükselmiştir. Ancak bu çalışma, kontrol grubunu içermemektedir.
Monto tarafından yapılan randomize kontrollü tek kör çalışma, PRP grubunun sonuçlarının kontrol grubuna (40 mg Depo Medrol) göre önemli ölçüde üstün olduğunu göstermiştir. Kim ve ark. tarafından yapılan çalışmada, PRP grubu, 6 aylık takipte engellilik ve aktivite kısıtlaması alt ölçeklerinde önemli iyileşmeler göstermiştir. Ancak Akashin, PRP grubu ile kontrol grubu (40 mg metilprednisolon) arasında anlamlı bir fark olmadığını bildirmiştir. Vannini ve ark. ise ayak ve ayak bileği bölgesinde PRP kullanımı için net göstergelerin ortaya çıkmadığını bildirmiştir. Özetle, PRP enjeksiyonu diğer tedavilere dirençli hastalar için önerilebilir bir tedavi olabilir, ancak daha fazla ek çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kök hücreler, özelleşmemiş hücrelerdir ve yetişkinlerde kemik iliği, yağ dokusu ve kanda bulunurlar. Mezenkimal kök hücrelerin terapötik potansiyeli vardır. Bu nedenle, mezenkimal kök hücreler kas-iskelet hastalıklarının tedavisinde kullanılmıştır. Kiter ve Kalaci, otolog kan enjeksiyonunun plantar fasiit için kortikosteroid enjeksiyonundan daha etkili olduğunu bildirmiştir. Bildiğimiz kadarıyla, topuk ağrısı sendromu için kök hücre enjeksiyonunun etkilerini inceleyen raporlar yoktur. Ancak, plantar topuk ağrısı, mekanik tekrarlayan travmaya bağlıdır ve dejeneratif değişikliklerle ilişkilidir. Bu nedenle, kök hücre enjeksiyonu teorik olarak topuk ağrısı sendromunu iyileştirmek için mümkün olabilir. Şu anda, PRP enjeksiyonu, güçlü büyüme faktörü infüzyonu olarak ticari olarak kullanılmaktadır. Gelecekte, büyüme faktörleri ve mezenkimal kök hücreler topuk ağrısı sendromunun tedavisi için kullanılabilir.
Cerrahi tedavi, dirençli topuk ağrısı sendromu olan tüm hastaların %5'ine uygulanmıştır. 6-12 ay boyunca konservatif tedaviye rağmen sürekli ve şiddetli ağrısı olan plantar fasiitli hastalar için ameliyat düşünülmelidir. Fibrotik iyileşmeye bağlı olarak plantar fasiit ağrısının nüksünü önlemek için fasiyotomi yerine kısmi fasiyektomi uyguluyoruz. Hasta seçimi sıkı olmalıdır ve hastalar olası nüks konusunda uyarılmalıdır.
Operasyonlar şunlardır:
Açık kısmi gevşetme (fasiyotomi)
Açık kısmi rezeksiyon (fasiyektomi)
İlk lateral plantar sinir dalının gevşetilmesi (baxter’s sinir) ile açık kısmi plantar fasya gevşetmesi
Proksimal ve distal tarsal tünel gevşetme ile açık plantar fasya gevşetme
Endoskopik plantar fasya gevşetme
Gastroknemius uzatma (Aşiloplasti)
Kısacası, cerrahi işlemler açık veya endoskopik plantar fasya salıverme, anormal doku eksizyonu ve sinir dekompresyonu ile veya olmaksızın kalsaneal çıkıntı rezeksiyonunu içerir. Güncel raporlar, geniş açık cerrahi açıklama yerine minimal invaziv cerrahi yaklaşımı desteklemektedir. Plantar topuk çıkıntısının çıkarılması, cerrahi sonuçların başarısıyla ilgili değildir. Sinir sıkışması söz konusuysa, sinir salıverme ve fasiyotominin kombinasyonu gereklidir. Plantar fasiit cerrahi tedavisinin en yaygın komplikasyonları, medial longitudinal arkın çökmesi ve kalıcı ağrıdır. Eğer hastanın sürekli ağrısı varsa, cerrah diğer etiyolojileri kontrol etmelidir, özellikle nörit veya sinir sıkışması (özellikle Baxter sinir sıkışması). Baxter siniri, abductor halluces kasının altında sıkışabilir. Bu durumda, ameliyat sırasında dikkatli bir salıverme gereklidir.
plantar fasiit tedavisi için bir dizi tedavi seçeneği mevcuttur ve her hastanın durumuna ve diğer tedavilere olan direncine bağlı olarak uygulanmalıdır. Konservatif tedaviler genellikle ilk adımdır ve başarılı olmazsa, ESWT ve PRP enjeksiyonları gibi daha gelişmiş tedavilere geçilebilir. Kortikosteroid enjeksiyonları, diğer tedavilere dirençli hastalar için sınırlı durumlarda kullanılmalıdır. Kök hücre tedavisi ve cerrahi yöntemler, şu anda daha az yaygın olsa da, gelecekte plantar fasiit tedavisinde önemli roller oynayabilir. Bu tedavilerin etkinliğini belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
